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今年は必修が難しい。 109回問題速報5

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50歳の女性。料理中に包丁で指を切ったため来院した。左中指に巻いているハンカチから血液がしたたたり落ちている。意識は清明。体温36.2度。脈拍80/分、整。血圧106/78mmHg。呼吸数12/分。左中指に1.5cmの切創を認める。
まず確認すべきなのはどれか。
a 異物
b 腱損傷
c 神経損傷
d 指動脈損傷
e 皮膚欠損範囲
























  

問題文を僕にくれる109受験生曰く
「自分はデブリと思ってaにしたんですが、周りはみんなdでした。大量出血しているのに、臨床センスないとか言われて…」

ヒドい(^^ゞ


で、この答えですが、僕は a異物 もあり得ると思います。

walk-inで来院した50歳女性の指の切創意識清明バイタルサインは安定していて、出血はハンカチからしたたり落ちる程度
何を調理していたかは不明 
※身体所見はこんなに詳細に記載してあるのに!!

そもそも 処置 じゃなくて 確認すること を聞いているのだから デブリ vs 止血 で論争すること自体がナンセンス?

何を料理していたかを問診で確認。(←これもある意味異物確認)
魚の鱗を捌いていたとかだったら、洗いながら「鱗(異物)ないかなー?」ってなりますしね。
サビだらけの包丁だったりしたら「サビないかなー?」ってなります。

もちろん国家試験で血圧・呼吸数・脈拍まで記載されていて選択肢を1つ選べだから 「異物確認」 なんて選択できるんであって、一人当直の救急外来に飛び込んできたら
「バイタルサインは?!」 
「このハンカチ何枚目?結構出た?!」 
「生食と縫合セット用意してー!!」
ってなります。

国家試験で d指動脈損傷 を選ばせたいなら、ショックバイタルにしたりもっと太い動脈を傷つけて吹き出してますって問題にするんじゃないかと思うわけです。 
問題ないバイタルサイン出血量にして、肝心のところは「料理中」としか記載せず、なおかつ1.5cmというそこそこ深い傷にしているところが a異物 を誘導しているように思えます。

まあ、臨床ではa-e全て確認必要だから全部正解ですよね。
周りの医者の意見も a c dで割れてますしこれが1問の価値がデカい必修って。
さてさて、厚労省の発表は…。


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2015.03.26追記 厚労省の発表はdでした。
選択率は
a 28% b 1% c 5% d 65% e 1%
引用 “みんコレ!109”  URL「http://minkore.funa.in.net/」
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ちなみに受験生の選択率は a異物28% c神経5% d動脈65%、みたいです
※みんコレ

| 管理人 | 2015/03/18 16:23 | URL |

>開業医様
「神経所見以外は駆血処置したあとで確認できる」確かにそうですね。貴重なご意見ありがとうございます。僕の知り合いの救急医も「まずは神経の損傷を確認したい」と言っていました。

| 管理人 | 2015/03/18 16:23 | URL |

私ならCの神経損傷の有無です。それ以外は麻酔処置後に駆血処置したあとで目視・可動性・触診などで確認できますが、神経損傷の程度は患者の自覚が一番重要で簡単です。麻酔処置前に確認しとかないと麻酔後に目視で神経の損傷程度の判断はとても困難だと思います

| 開業医 | 2015/03/17 20:20 | URL | ≫ EDIT

>yoさん

洗いながら確認が正しいか分かりませんが、僕のポリシー、馬鹿の一つ覚えです。後から感染うんぬん言われるのが嫌なので、しっかり洗ったことをカルテに記載します。

確かにセンター国語も問題みたいですね(笑)

100%確実な診断や治療は存在しないという『医療の不確実性』を考慮して、根拠のある選択肢であれば積極的に複数解答にしても良い気がしますね。でも、そうなると収集つかなくなるか‥。

でもicripのように議論する場があるのも良し悪しですね。僕の頃はなかったので、テスト終わったらその瞬間から完全に解放されてました。

| 管理人 | 2015/02/17 19:44 | URL |

管理人さん

色々返答頂き、有り難うございました。

なるほど、洗いながら確認するのが現場なのですね。勉強になります。

うちの大学にもコアカリの時に昔の国試と厚生労働省の解答引っ張り出してきて
「本当にこれ正解?」と問題提起してる先生いまして考えさせられました。

合格者や専門家の間でも割れる問題を敢えて出したりして
ネットでも学校でも活発な議論が起こるのは、出題委員の先生方の狙いかもしれませんね。

ただセンター国語の試験みたいな問題はちょっとやめてほしいです(笑)…。

| yo | 2015/02/17 12:29 | URL |

>yoさん
文章から優秀さが伝わってきますね。研修医になっても是非周囲の医師とDiscussionして下さい(^^)

製作者がどちらを想定していたかですよね。
動脈性出血 → 止血
静脈性出血 → 洗浄

実際には『動脈損傷・出血源だけ確認しました。異物?包丁での切創だしそんなのチェックしてませんよ』なんて医者はいないので答えは両方です。
この問題が必修というのが残念です。

まあ僕は指の切創なら動脈性出血でも傷口ひらいて生食で洗いながら確認します。圧迫すれば止まるんで。
繰り返しになりますが、もちろん洗いながら出血源は確認しますよ。

| 管理人 | 2015/02/17 10:26 | URL |

なるほど、仰有りたいことはわかりました。

確かにこれで「臨床センスない」というのはどうかと思いますね。
全部確認するでしょうから…。

私も本番この問題を見た瞬間、何で体温まで書いてあるのか、疑問に思ったのですが、

「落着け、一番怖いのは何?」と自問自答しました。

後から色々考えさせる問題ですね。
私はその上で依然としてdを推します。
というのは、

1.バイタルサインに体温が書かれてるのは
「プライマリ・サーベイとして文句が来ないように」という意味ではないでしょうか?

2.「セカンダリ・サーベイとして何を優先しますか?」
と読み替えればABCからやりたいです。

3.「鮮血と書いてない」→「動脈性でない」と読まれたと思います。しかし「赤黒いとは書いてない」=「静脈性とは限らない」と読むこともできませんか?

4.動脈性の出血でも指だし圧迫が強ければ出ないかも。

上記から、私としてはまず動脈性出血であることを否定したいです。

| yo | 2015/02/16 23:18 | URL |

>yoさん
鮮血とか拍動性って書いてないですよね?ハンカチからしたたりおちる『程度』と考えたんです。

製作者が動脈性出血を想定しているなら、ハンカチじゃなくてタオルで、しかもタオルが真っ赤に染まっているとか表現すると思うんです。試験なんで設定は製作者の自由ですから。

プレショックっとう設定だった場合、意識清明 walk-inで来院して診察前に呼吸数や体温まで計測するという設定が?です。

つまり製作者は出血性ショックを“全く”想定していないと思うんですが‥
そこそこ自信あったけどメックもテコムもdだから説得力0ですかね(笑)

もちろん実臨床なら迷わずすぐに動脈損傷『も』確認しますよ。

そして、誰かが体温計とか持ってきても処置中って言って丁寧にお断りします(^_^;)

| 管理人 | 2015/02/16 20:22 | URL |

どなたか仰有っているように、ABCの確認で自答はdとしました。

というのは、ショックIndexが1を越えてないので、
今の出血量はml~dlの単位でしょうが

あと30分も動脈出血が続いたら、ショックバイタルになるのでは?

つまり、鮮血あり→動脈損傷ありの時点で、今ではなく数十分後に危なくなります。

異物の選択肢は敗血症か塞栓ですか?

| yo | 2015/02/16 19:23 | URL |

>109受験生様
あーリンク貼られてますね(笑)別に構いませんよ。公開しているわけですし、ネット上はリンクフリーです。
MECもTECOMの解答も出たんですね。
それにしてもicripってサイト荒れてますね‥

| 管理人 | 2015/02/16 10:06 | URL |

iCripに晒されてますよ。
MECもTECOMもdになってます。
まあ、厚労省の発表を待ちましょうか。

| 109受験生 | 2015/02/16 00:24 | URL | ≫ EDIT

こちらこそ文章力がなく、申し訳ありません。
この問題に関しては解答が出ていないのでなんとも言えませんが、国家試験や内科認定医試験などの臨床問題は“解答から作る”という視点で問題文を読んだら正解選択肢が選べることもあります。

| 管理人 | 2015/02/13 20:13 | URL |

丁寧な再度の解説ありがとうございます。
そういう考えだったのですね。
突っかかってしまい申し訳ありませんでした。

|   | 2015/02/13 19:09 | URL |

先に解答を作って、矛盾しない問題文を作るって考え方は納得です。
ただ正解はdだと信じてます。

| あ | 2015/02/13 00:01 | URL |

ご指摘ありがとうございます。

全員が納得いく選択肢があるなら割問にならないですよね。
極論を言えば理屈うんぬんではなく、出題者が正解としたものが正解です。

実臨床と違って、国家試験はテストです。解答ありきで、矛盾しないように問題を作ります(たぶん)。

dが正解と考えるんでしょうか?確かに国試ということで、まず主訴に対応するとなるとシンプルにdです。

ただdを正解で問題を作るとなると
#清潔な包丁 #受傷後水道水で十分流した #救急車 #顔面蒼白 #ショックバイタル #拍動性の出血 #指先の血色不良 #基礎疾患あり(貧血や凝固異常など) 
のどれか1つでも入れてくると思うんです。

あくまで私見です。不快な思いをさせたなら申し訳ありません。

| 管理人 | 2015/02/11 20:58 | URL |

問題ないバイタルサインや出血量にして、肝心のところは「料理中」としか記載せず、なおかつ1.5cmというそこそこ深い傷にしているところが a異物 を誘導しているように思えますが。

よく分からない理屈ですね

| 名無し | 2015/02/11 18:23 | URL |

厚労省の発表を待つしかないですね。みんなが d 選んでるなら自分の解答を信じていいと思います。dなら正解ですし、必修だから正答率次第で除外問題になるでしょうし。

| 管理人 | 2015/02/10 17:18 | URL |

まずは循環だと思います。血管を確認すべきです。
そもそも台所にいたんだから洗ってきてるだろうし、ちょっとした異物なら血で流れてるはずです。
みんなdを選んでましたし。

| 学生 | 2015/02/10 01:18 | URL |