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108回 D問題 24 難易度A

67 歳の男性。腹部全体の持続する強い痛みを主訴に来院した。3 年前から虚血性心疾患と心房細動とで通院中である。10 時間前に腹痛が突然出現し、徐々に増強した。体温 36.7 ℃。脈拍 88/分、不整。血圧 124/78 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97 %(room air)。腹部は全体に膨隆し、腸雑音を聴取しない。腹部全体に圧痛と Blumberg徴候とを認める。
血液所見:赤血球 512 万、Hb 16.2 g/dl、Ht 48 %、白血球 12,800(桿状核好中球 28 %、分葉核好中球 46 %、好酸球 2 %、好塩基球 1 %、単球 6 %、リンパ球 17 %)、血小板 18 万。血液生化学所見:総蛋白 7.6 g/dl、アルブミン 4.6g/dl、総ビリルビン 0.6 mg/dl、AST 112 IU/l、ALT 35 IU/l、LD 482 IU/l(基準 176~353)、アミラーゼ 124 IU/l(基準 37~160)、CK 186 IU/l(基準 30~140)。腹部造影 CT(別冊 No. 8、頭側から順にA、B、C)を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
D24.jpg
a 腸重積症
b 消化管穿孔
c 腸管軸捻転症
d 絞扼性イレウス
上腸間膜動脈閉塞症
























  

e

虚血性心疾患+心房細動患者の突然の腹痛。腹膜刺激徴候あり。CPKとLDH上昇(腸管虚血を示唆)。
造影CTではB-Cにかけて上腸間膜動脈の造影欠損を認めることから上腸間膜動脈閉塞症の診断。

※循環器内科医としての独り言(長め)
心房細動の患者で塞栓症が考えられる患者で、わざわざ虚血性心疾患の既往も書いてあるわけだし、血液検査結果や造影CT出る前に、心電図とCK-MBとトロポニンは少なくとも取ろうよと思いますね。
で、結果として(腸管虚血のものと考えられるけどCK-MBは未検査で) CPKとASTが上昇していると。
手術になったときに、麻酔科や循環器から「シャワー・エンボリズムは無いよね?」とか言われてから心電図やCK-MBやトロポニン追加してたら恥ずかしいですよ

AAA 各論 ξ
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