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108回 F問題 28-29 難易度A

44 歳の男性。右下腿の腫脹を主訴に来院した。
現病歴 : 3 か月前に右踵部に、ささくれたような傷ができたことに気付いた。
市販の軟膏を塗っていたが創は次第に大きくなってきた。1 か月前に自宅近くの医療機関を受診し、外用薬を処方され塗布していた。その後 2 週に一度、創部処置のため通院していたが、 7 日前から創部の臭気が強くなり軽度の発熱を認めた。 2 日前から右下腿が腫脹し疼痛を伴い、全身倦怠感が強くなったため受診した。
既往歴 : 24 歳から高血糖を指摘され、30 歳から投薬を受けていた。40 歳から通院しなくなっていた。
生活歴 : ※※は 40 歳まで 10 本/日を 20 年間。 4 年前から禁煙している。
家族歴 : 父親が糖尿病。
現 症 : 意識は清明。身長 165 cm、体重 55 kg。体温 38.5 ℃。呼吸数 22/分。脈拍 72/分、整。眼瞼結膜は軽度貧血様だが、眼球結膜に黄染は認めない。口唇と舌は乾燥している。心雑音は聴取しない。右肋骨弓下に肝を 2 cm 触知する。右鼠径部に圧痛を伴う径 1 cm のリンパ節を複数個触れる。膝蓋骨上端より 10 cm 近位の大腿周径は右 38 cm、左 37.5 cm。膝蓋骨下端より 10 cm 遠位の下腿周径は右 36 cm、左33 cm。右膝窩動脈は触知するが、右足背動脈、右後脛骨動脈は触知しない。右下腿に紅斑と腫脹があり、熱感を伴う。両側足底の感覚鈍麻を認める。両下腿の写真(別冊 No. 2A)を別に示す。
検査所見 : 尿所見:蛋白 1 +、糖 2 +、ケトン体(-)。血液所見:赤血球 428 万、Hb 10.9 g/dl、Ht 35 %、白血球 12,200(桿状核好中球 18 %、分葉核好中球 64 %、単球 4 %、リンパ球 12 %)、血小板 29 万、PT 77 %(基準 80~120)。
血液生化学所見:CK 175 IU/l(基準 30~140)、尿素窒素 7 mg/dl、クレアチニン 0.5 mg/dl、血糖 323 mg/dl、HbA1c(NGSP) 8.8 %(基準 4.6~6.2)。CRP 13 mg/dl。下腿造影 CT(別冊 No. 2B)を別に示す。
F-28 29国試ちゃんねる

28 この患者の診断として最も考えられるのはどれか。
Buerger 病
リンパ浮腫
壊死性筋膜炎
深部静脈血栓症
静脈うっ滞性潰瘍

29 対応として最も適切なのはどれか。
a 創の縫合
b デブリドマン
c ワセリン塗布
d 免疫グロブリン製剤静注
e 長時間作用型インスリン皮下注
























  

28 - c 壊死性筋膜炎   
29 - b デブリドマン

コントロール不良の糖尿病の44歳男性。 
ささくれたような傷 → 臭気、発熱、腫脹、疼痛、全身倦怠感。
CTで筋層に炎症。踵の壊死。
診断 :壊死性筋膜炎
まずはデブリドマン。