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108回 A問題 46 難易度D

67 歳の女性。右背部痛と発熱とを主訴に来院した。今朝、右背部に一過性の強い痛みを自覚した。夕方から発熱が出現し、ふらつきも自覚したため受診した。右の側腹部から背部にかけて自発痛がある。30 歳ころから数年に一度の尿管結石の発作の既往がある。55 歳から糖尿病を指摘されていたがそのままにしていた。
意識は清明。身長 157 cm、体重 68 kg。体温 39.8 ℃。脈拍 112/分、整。血圧 94/52 mmHg。呼吸数 18/分。右肋骨脊柱角に叩打痛を認める。
尿所見:蛋白 1 +、糖 3 +、潜血3 +、沈渣に赤血球 15~30/ 1 視野、白血球 多数/1 視野、細菌 2 +。
血液所見:赤血球 343 万、Hb 12.6 g/dl、Ht 35 %、白血球 17,800(桿状核好中球 10 %、分葉核好中球 75 %、好酸球 1 %、単球 2 %、リンパ球 12 %)、血小板 8.0 万。血液生化学所見:総蛋白 6.4 g/dl、アルブミン 3.3 g/dl、AST 124 IU/l、ALT 118 IU/l、LD 466IU/l(基準 176〜353)、尿素窒素 34 mg/dl、クレアチニン 1.8 mg/dl、尿酸 6.8 mg/dl、血糖 188 mg/dl、HbA1c(NGSP)7.2 %(基準 4.6〜6.2)、Na 132 mEq/l、K 4.8 mEq/l、Cl 101 mEq/l。CRP 24 mg/dl。
来院時の腹部単純 CT(別冊 No. 20A、B)を別に示す。
2 セットの血液培養を行い抗菌薬の点滴静注を開始した。次に行うべき治療として適切なのはどれか。
A46.jpg
a 血液透析
b 腎瘻造設術
c 尿管ステント留置
経尿道的尿管砕石術
体外衝撃波結石破砕術
























  

c

右尿管結石→尿路感染→腎盂腎炎→敗血症。
まずは尿流を確保する必要があり、b腎瘻造設術、c尿管ステント留置を迷うところだが、“次に行うべき=まず最初に行うべき治療”としては低侵襲なほうを選択すべき。また血小板が8万と低下していることもdを選ぶ理由になる)

DDD
画像参照
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