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108回 B問題  50-52 難易度C

78 歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴 : 昨日から 37.4 ℃の発熱、頭痛および悪心を訴えていた。今朝になって意識がもうろうとしているところを家族に発見され、救急搬送された。
既往歴 : 30 年前から高血圧症の治療を受けている。
生活歴 : 喫煙歴はない。機会※※。
家族歴 : 父親が脳出血のため 82 歳で死亡。
現 症 : 意識レベルは JCSⅢ-200。身長 167 cm、体重 68 kg。体温 38.1℃。脈拍104/分、整。血圧 106/78 mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 98 %(マスク 5 l/分 酸素投与下)。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭に軽度発赤を認める。項部硬直を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。顔面と四肢とに明らかな麻痺を認めない。腱反射に異常を認めない。意識障害のため感覚障害は不明。血液検査と同時に血液培養の検体を提出した。
検査所見 : 血液所見:赤血球 428 万、Hb 13.6 g/dl、Ht 42 %、白血球 14,300(桿状核好中球 16 %、分葉核好中球 64 %、単球 4 %、リンパ球 16 %)、血小板 23 万。血液生化学所見:総蛋白 6.9 g/dl、アルブミン 3.4 g/dl、AST 24 IU/l、ALT 19 IU/l、LD 277 IU/l(基準 176~353)、ALP 283 IU/l(基準 115~359)、γ-GTP 46 IU/l(基準8 ~50)、CK 124 IU/l(基準 30~140)、尿素窒素 22 mg/dl、クレアチニン 1.0 mg/dl、血糖 106 mg/dl、Na 134 mEq/l、K 4.2 mEq/l、Cl 96 mEq/l。CRP 2.4 mg/dl

50 抗菌薬の投与について正しいのはどれか。
a 髄液検査の結果を待たずに速やかに開始する。
b 髄液検査で圧の上昇があれば開始する。
c 髄液検査で多形核球優位の細胞数増加があれば開始する。
d 脳脊髄液の Gram 染色で細菌を認めれば開始する。
e 髄液培養で原因菌が判明すれば開始する。

51 頭部 CT では異常を認めなかった。ICU に入室し髄液検査が実施された。
脳脊髄液所見:初圧 210 mmH2O(基準 70~170)、細胞数 4,200/mm3(基準 0 ~ 2 )(単核球 8 %、多形核球 92 %)、蛋白 340 mg/dl(基準 15~45)、糖 18 mg/dl(基準 50~75)。脳脊髄液の Gram 染色では細菌は検出されなかった。 6 時間後に血圧が 76/52mmHg に低下し無尿となった。意識レベルは JCSⅢ-200。体温 39.0 ℃。脈拍 112/分。
四肢末梢の皮膚は温かい。この時点の治療として適切なのはどれか。
a フロセミド急速静注
b アドレナリン急速静注
c カルシウム拮抗薬持続静注
d ノルアドレナリン持続静注
e アセトアミノフェン直腸内投与

52 翌日、患者の病態は悪化し死亡が確認された。病態の解明のため、遺族の同意の下で、この病院に勤務する病理医による解剖が行われた。当てはまるのはどれか。
行政解剖
系統解剖
司法解剖
d 承諾解剖
病理解剖
























  

50 - a 髄液検査の結果を待たずに速やかに開始する。   
51 - d ノルアドレナリン持続静注   
52 - e 病理解剖

髄膜炎の3徴:発熱 項部硬直 意識障害
診断:細菌性髄膜炎
50 細菌性髄膜炎が強く疑われた場合には髄液検査の結果を待たずにエンピリック抗菌薬治療。
51 敗血症性ショック時には、まずは補液、つぎにノルアドレナリン(もしくはドーパミン)の持続静注。
52 病死の際に、遺族の同意を得て行う解剖は病理解剖。

※解剖について
病理解剖 病死の死因究明。遺族の承諾必要 【死体解剖保存法
系統解剖 解剖学の教育。本人の生前の同意必要。 【医学及び歯学の教育のための献体に関する法律
司法解剖 犯罪調査。承諾不要。【刑事訴訟法
行政解剖 死因究明。監察医。承諾不要。【死体解剖保存法
承諾解剖 死因究明。監察がいない地域では嘱託医。承諾必要。【死体解剖保存法
NEW新法解剖  死因究明。警察主導。承諾不要。 【警察等が取り扱う死体の死因又は身元の調査等に関する法律】2013年4月試行