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108回 E問題 66 - 68 難易度B

72 歳の女性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴 : 約半年前から労作時の呼吸困難を自覚していた。当初は階段や急な坂を登る時のみであったが次第に悪化し、より軽い労作でも呼吸困難を感じるようになった。現在では 2 〜 3 分の平地歩行でも呼吸困難を自覚するようになったが、安静時には症状はない。
既往歴 : 20 歳時に副鼻腔炎手術。38 歳時に子宮筋腫手術。10 年前から高血圧症に対し内服治療中。
生活歴 : 喫煙歴はない。 1 年前から室内でネコを飼っている。
家族歴 : 夫が 3 年前に肺癌で死亡。
現 症 : 意識は清明。身長 152 cm、体重 52 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 88/分、整。血圧 122/68 mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 97 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張と口唇のチアノーゼとを認めない。心雑音を聴取しないが胸骨左縁第 2 肋間でⅡ音の亢進を認める。呼吸音は正常で、呼吸副雑音を聴取しない。腹部診察で異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 396 万、Hb 13.0 g/dl、Ht 38 %、白血球 6,800、血小板 23 万、D ダイマー 3.6 μg/ml(基準 1.0 以下)。血液生化学所見:総蛋白 7.2 g/dl、アルブミン 4.2 g/dl、総ビリルビン 0.7 mg/dl、AST22 IU/l、ALT 20 IU/l、LD 256 IU/l(基準 176〜353)、尿素窒素 10 mg/dl、クレアチニン 0.6 mg/dl、Na 139 mEq/l、K 4.9 mEq/l、Cl 109 mEq/l、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉140 pg/ml(基準 18.4 以下)。CRP 0.2 mg/dl。

66 胸部エックス線写真(別冊 No. 16)を別に示す。
認められるのはどれか。 2 つ選べ。
a 肺過膨張
b 心陰影拡大
c 肺円形陰影
d 肺間質性陰影
e 中枢肺動脈拡張
E-66

67 胸部造影 CT(別冊 No. 17A)と心電図(別冊 No. 17B)とを別に示す。
重症度判定に有用な検査はどれか。
a 心エコー検査
b 呼吸機能検査
c 特異的 IgE 検査
d 気管支肺胞洗浄
e 経気管支的肺生検
E-67 12

68 平地歩行をしてもらったところ 1 分程度で強い息切れを訴え、その時の SpO2は78 %(room air)であった。
今後の治療として適切なのはどれか。 2 つ選べ。
a 抗菌薬投与
b 抗凝固療法
c 在宅酸素療法
d β刺激薬投与
e 副腎皮質ステロイド投与
























  

66 - b e   67 - a   68 - b c

慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)
・D-dimer と BNP 軽度上昇
・胸骨左縁第 2 肋間でⅡ音の亢進 → 肺高血圧
・造影CTで肺動脈主幹部に造影欠損 → 肺動脈内に血栓
・心電図でV1 R>S → 右室肥大

66:右心の拡大により心陰影は拡大する。また肺動脈中枢部の拡大を認める。
67:心エコーで右心の拡大 や 収縮期肺動脈推定圧 =右房~右室圧較差 (TRPG)+ 右房圧(10mmHg)で評価する。
68:抗凝固療法、在宅酸素療法、肺動脈血栓内膜剥離術(PEA)が治療の中心だが、最近は末梢型の場合には下記の通りバルーン肺動脈形成術(BPA:Balloon Pulmonary Angioplasty)も良好な治療成績を残している。

~以下、肺高血圧症について ※108D4から転載~
2013年にニースで第5回肺高血圧症ワールド・シンポジウムが開催されましたが、慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)と名称変更/分類された2008年のダナポイントと比較して、小規模の改訂でした。変更点:新生児遷延性肺高血圧症(persistent pulmonary hypertention of the newborn:PPHN)が第1群亜型、慢性溶血性貧血が第5群) 
最近肺高血圧症は治療薬の選択肢も広がり、またCTEPHに対してバルーン肺動脈形成術(BPA:Balloon Pulmonary Angioplasty)なども行われており、注目されている領域です。

肺高血圧症における日本の(世界の)第一人者、松原 広己 先生 (国立病院機構岡山医療センター循環器科臨床研究部長)のご講演です。10分ですが基本的なところから臨床の話までわかりやすく説明してあります。是非オススメです。
サイト外リンク: ラジオNIKKEI 虚血性心疾患セミナー 肺高血圧治療の新しい展開 松原 広己 先生